DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE di CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a in ____________________________________________________ il ________________________
residente in _____________________ Via ________________________ n. _____ Tel. ________________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A (a)
1 di essere nato/a in(b) __________________________________________ il ________________________;
2 di essere residente in(c) ________________________ via _____________________________ n. ______;
3 di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di(d) _____________________________;
4 di godere dei diritti civili e politici;
5 di essere(e) ___________________________________________________________________________;
6 che la famiglia convivente si compone di:
N.
d'ord.	COGNOME E NOME	N A S C I T A	Rapporto con
il/la dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					

7 di dare atto della propria esistenza in vita;
8 che il/la figlio/a di nome ________________________________ è nato/a in data ____________________
a __________________________________________________________________________________;
9 che(f) ______________________________________ nato/a in __________________________________
il ________________________ in vita residente in ___________________________________________
via ______________________________________________________________________ n. ________,
unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela ___________________________________
è morto/a in data ______________________ a _____________________________________________;
10 di essere iscritto/a nell'(g) ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________;
11 di appartenere all'ordine professionale ____________________________________________________;
12 di essere in possesso del seguente titolo di studio ___________________________________________;
13 di aver sostenuto il/i seguente/i esami _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________;
14 di essere in possesso della seguente qualifica professionale __________________________________;
15 di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione __________________________________;
16 di essere in possesso del seguente titolo di abilitazione ______________________________________;
17 di essere in possesso del seguente titolo di formazione ______________________________________;
18 di essere in possesso del seguente titolo di aggiornamento ___________________________________;
19 di essere in possesso del seguente titolo di qualificazione tecnica ______________________________;
20 che la propria situazione reddituale è la seguente ___________________________________________;
21 che la propria situazione economica è la seguente __________________________________________;
22 di aver assolto agli obblighi contributivi previsti dalla legge _______________________ (con indicazione
dell'ammontare corrisposto) _______________________________________________________________;
23 di possedere il seguente numero di codice fiscale/individuale
     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ;
24 di possedere il seguente numero di partita IVA _____________________________________________;
25 di possedere ________________________________________________________________________
_______________________________________________________ come risulta all'anagrafe tributaria;
26 di essere disoccupato _________________________________________________________________;
27 di essere pensionato __________________________________________categoria ________________;
28 di essere studente ___________________________________________________________________;
29 di essere legale rappresentante di: _______________________________________________________;
30 di essere rappresentante di: ____________________________________________________________;
31 di essere tutore di: ___________________________________________________________________;
32 di essere curatore di: _________________________________________________________________;
33 di essere iscritto presso associazioni _____________________________________________________;
34 di essere iscritto presso formazioni sociali di qualsiasi tipo ____________________________________;
35 di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari(h) ____________________________
__________________________________________________________________________________;
36 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa _________________________________________;
37 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali __________________________;
38 di vivere a carico di ___________________________________________________________________;
39 di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile: ______________
__________________________________________________________________________________;
40 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato __
__________________________________________________________________________________;
41 ___________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(i) _____________________.
È informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 13 decreto legislativo n. 196/2003.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________ 				__________________________________(l)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di __________________________________________
_________________________________________________________________________________
che non può sottoscriverla in quanto non  sa firmare  può firmare.

Timbro

data ________________________				__________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)

Responsabile del trattamento dati è il/la Sig./ra ________________________________________________
recapito dell'ufficio al quale rivolgersi per richieste o lamentele: ___________________________________
_________________________________________________________________ Tel. _________________
Le rammentiamo, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7, D.Lgs. n. 196/2003.

(a)	Cancellare le voci che non interessano. – (b) Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia. – (c) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato è iscritto. – (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all'estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all'estero precisare a quale titolo siano cittadini italiani. – (e) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con ______; vedovo/a di _______; già coniugato/a. – (f) Indicare cognome e nome del defunto (coniuge, ascendente o discendente). – (g) Indicare l'albo o l'elenco in cui si è iscritti.
(h)   Ivi, comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio.
(i)    Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(l)    La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.