AUTOCERTIFICAZIONE della QUALITÀ di LEGALE RAPPRESENTANTE ecc.
(Art. 46 - lettera u) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________ 
nato/a in __________________________________________________ il ________________________ 
residente in ____________________ Via _______________________ n. _____ Tel. ________________ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), 
D I C H I A R A  d i (1)
1 avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona fisica _________________________ nato/a in ___________________________________________ il _________________________ residente in _______________________________ via ____________________________ n. _____; 
2 avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona giuridica ______________________ 
________________________________________________________________________________; 
3 avere la qualità di tutore di _________________________ nato/a in __________________________ il __________________ residente in ___________________________________________________ 
(2) ________________________________________________________________________; 
4	avere la qualità di curatore di _________________________________________________________ nato/a in il __________________ residente in ____________________________________________ 
(3) ______________________________________________________________________________; 
5    ________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________. La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(4) ___________________. Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso. Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. 

data ________________________ 				  __________________________________(5)
 Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) 

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445. 

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ____________________________________________ 
che non può sottoscriverla in quanto non  sa firmare  può firmare.

Timbro

data ________________________ 						________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)

(1) Cancellare le voci che non interessano. 
(2) Indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla tutela. 
(3) Indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla curatela. 
(4) Indicare i numeri che non sono stati cancellati. 
(5) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato. 

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI
I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante. 

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)
Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. 
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. 
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: 
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: __________________________________. 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: _____________________________________. (Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro) 
3. Il conferimento dei dati è facoltativo / obbligatorio _________________________________________ (se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto. 
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione o i dati potranno essere / saranno comunicati a: __________________________________________________________ o diffusi presso: _____________________________________________________________________; (Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed indicare, se presente, l'ambito di comunicazione e/o diffusione). 
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8. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.