DOMANDA di DUPLICATO della TESSERA ELETTORALE

___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________ il ________________________ residente in via ______________________________________________________________________ n. ________, elett______ iscritt___ nelle liste di questo Comune, avendo 

 deteriorato 

 smarrito 

 avuto sottratta (furto) 

la propria tessera elettorale, chiede che gli sia rilasciato un duplicato del predetto documento.
 
Allo scopo unisce alla presente:
  la tessera deteriorata 
ovvero
  la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di smarrimento della tessera 
ovvero
 la denuncia di furto al competente ufficio di pubblica sicurezza. 

Data _____________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).