COMUNE DI MAGNAGO
Provincia di MILANO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di  ATTO di NOTORIETÀ per la CREMAZIONE e per la DISPERSIONE/AFFIDAMENTO delle CENERI
(Art. 47 D.P.R. 28-12-2000, n. 445 per gli effetti della L. 30-03-2001 n. 130, legge reg. E.R. 29-07-2004 n. 19 e direttiva regionale in merito all'applicaz. dell'art. 11 legge reg. n. 19/2004)

Il/i sottoscritto/i 
1. _______________________________________  _________________________________________
               (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  ___________________________________  ___________________ 
                               (residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico)                                            (telefono) 
2. _______________________________________  _________________________________________
               (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  ___________________________________  ___________________ 
                              (residente in)		                 (via, piazza ecc. e numero civico)                                            (telefono) 
3. _______________________________________  _________________________________________
               (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  ___________________________________  ___________________ 
                              (residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico)                                            (telefono) 
4. _______________________________________  _________________________________________
               (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  ___________________________________  ___________________ 
                              (residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico)                                            (telefono) 
5. _______________________________________  _________________________________________
               (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  ___________________________________  ___________________ 
                              (residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico)                                            (telefono)
6. _______________________________________  _________________________________________
               (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto) 			(luogo e data di nascita)
_________________________  ___________________________________  ___________________ 
                              (residente in)			 (via, piazza ecc. e numero civico)                                            (telefono)
consapevole/i che in caso di dichiarazione mendace sarà/saranno punito/i ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà/decadranno dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), 
DICHIARA / DICHIARANO
che il/la defunto/a ____________________________________________________________________ nato/a in ____________________________________________________ il ______________________ in vita residente in _________________________________ cittadino/a __________________________ deceduto/a in _______________________________________________ il _______________________ aveva manifestato verbalmente in vita la volontà di essere cremato e di 
 disperdere le proprie ceneri: 
 nel cimitero di _________________  nel giardino delle rimembranze di ______________________ 
 in area privata fuori dai centri abitati sita in ______________________________________________ 
 in natura e specificatamente:  mare  lago  fiume  __________________________________ Incaricando alla dispersione il/la sig./sig.ra _________________________________________________ 
 affidare l'urna contenente le proprie ceneri a _____________ per la loro conservazione in abitazione. 
(1) Dichiara/Dichiarano, inoltre, che: 
non esistono altre persone parenti di pari grado con il/la defunto/a;
oltre ai suddetti dichiaranti, esistono altre persone di pari grado con ___l___ defunt___ e, precisamente(2)

_____________________, lì ___________________ 

IL/I DICHIARANTE/I 1) _________________________________ 4) ____________________________________ 2) ________________________________ 5) ____________________________________ 3) ________________________________  6)  ___________________________________ 

(1) Cancellare se la dichiarazione viene resa dal coniuge. - (2) Indicare le generalità degli altri parenti nel grado più prossimo. 
L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità:

1 caso (presentazione diretta)	2 caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione:
1) ___________________________________________
2) ___________________________________________
3) ___________________________________________
4) ___________________________________________
5) ___________________________________________
6) ___________________________________________

Data ________________          ___________________
                                                   DIPENDENTE ADDETTO	Si allega/no copia/e fotostatica/che del/i seguente/i documento/i di riconoscimento:
1) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
2) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
3) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
4) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
5) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________
6) Tipo(*) _________________ n. _________________
    rilasciato da _______________ in data ___________

(*) Passaporto, carta d’identità, patente, ecc.