COMUNE DI MAGNAGO
Provincia di MILANO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di  ATTO di NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per gli effetti dell'art. 79, D.P.R. 285/1990, in ordine alla circolare Min. Interno n. 37 del 1-9-2004)

Il/i sottoscritto/i
1. _________________________________________________    ___________________________________________________
                                           (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto)                                                                                                                (luogo e data di nascita)

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                                                       (residente in)                                                                                                                                                     (via, piazza ecc. e numero civico)

2. _________________________________________________    ___________________________________________________
                                           (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto)                                                                                                                (luogo e data di nascita)

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                                                       (residente in)                                                                                                                                                     (via, piazza ecc. e numero civico)

3. _________________________________________________    ___________________________________________________
                                           (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto)                                                                                                                (luogo e data di nascita)

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                                                       (residente in)                                                                                                                                                     (via, piazza ecc. e numero civico)

4. _________________________________________________    ___________________________________________________
                                           (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto)                                                                                                                (luogo e data di nascita)

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                                                       (residente in)                                                                                                                                                     (via, piazza ecc. e numero civico)

5. _________________________________________________    ___________________________________________________
                                           (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto)                                                                                                                (luogo e data di nascita)

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                                                       (residente in)                                                                                                                                                     (via, piazza ecc. e numero civico)

6. _________________________________________________    ___________________________________________________
                                           (cognome e nome, relazione di parentela con il defunto)                                                                                                                (luogo e data di nascita)

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                                                       (residente in)                                                                                                                                                     (via, piazza ecc. e numero civico)

consapevole/i che in caso di dichiarazione mendace sarà/saranno punito/i ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà/decadranno dai benefici conseguenti al provvedimen-
to eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
DICHIARA / DICHIARANO
che il desiderio del/la defunto/a _____________________________________________________________________
nato/a in  __________________________________________________________	il  __________________________
in vita residente in ______________________________________________ 	cittadino/a ____________________________, deceduto/a in _______________________________________________________	il  __________________________
era quello di farsi cremare.
(1)  Dichiara/Dichiarano, inoltre, che:
           non esistono altre persone parenti di pari grado con il/la defunto/a;
             oltre ai suddetti dichiaranti, esistono altre persone di pari grado con __l__ defunt__ e, precisamente(2)
               _______________________________________________________________________________________
	  _______________________________________________________________________________________
	  _______________________________________________________________________________________

 MAGNAGO, lì ______________________

IL/I DICHIARANTE/I	1) ___________________________________ 		4) __________________________________ 		
	2) ___________________________________ 		5) __________________________________ 		
	3) ____________________________________ 		6) __________________________________ 		

(1)	Cancellare se la dichiarazione viene resa dal coniuge. - (2)  Indicare le generalità degli altri parenti nel grado più prossimo.
_______________________________________________________________________________________

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	

Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. Modalità di identificazione:
1) ________________________________________________
2) ________________________________________________ 	
3) ________________________________________________ 	
4) _______________________________________________
5) ________________________________________________ 	
6) _______________________________________________

Data ___________________ 	

_______________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega/no copia/e fotostatica/che del/i seguente/i documento/i di riconoscimento:
1) Tipo(*)____________________  	n.  ________________	
rilasciato da  ___________________ 	in data  _____________	
2) Tipo(*)____________________  	n.  ________________	
       rilasciato da  ___________________ 	in data  _____________
3) Tipo(*)____________________  	n.  ________________	
       rilasciato da  ___________________ 	in data  _____________
4) Tipo(*)____________________  	n.  ________________	
       rilasciato da  ___________________ 	in data  _____________
5) Tipo(*)____________________  	n.  ________________	
       rilasciato da  ___________________ 	in data  _____________
1) Tipo(*)____________________  	n.  ________________	
       rilasciato da  ___________________ 	in data  _____________

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.